Kök Neden Analizi: Belirtileri Değil, Kaynağı Çözmek

Üretim sahasında bir sorun yaşandığında refleksimiz hızlı hareket etmektir.

• Makine durduysa tamir edilir,
• Müşteri şikâyeti geldiyse ürün değiştirilir,
• Hata çıktıysa yeniden işlenir.

Ama bu yaklaşım aslında yangını söndürmektir. Alevler diner ama kıvılcım içeride kalır.
Bir süre sonra aynı sorun tekrar karşımıza çıkar.

İşte bu yüzden yalın üretimde kritik bir prensip vardır: “Belirtileri değil, kök nedeni çöz.”
Bunu yapmanın en etkili yolu da Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis – RCA) dir.

Kök Neden Analizi Nedir?

Kök Neden Analizi, bir problemin yüzeyde görülen etkilerini değil, problemi doğuran temel kaynağı bulmayı hedefleyen sistematik bir yöntemdir.

• Belirti: Çekim hattında tel koptu.
• Kök Neden: Tensioner basıncı yanlış ayarlanmış çünkü bakım planı uygulanmamış.

Belirtiye çözüm bulmak sadece anlık rahatlama sağlar.
Kök nedeni çözmek ise problemi kalıcı olarak ortadan kaldırır.

Neden Önemlidir?

• Maliyetleri düşürür. Çünkü sürekli tamir yerine kalıcı çözüm uygulanır.
• Kaliteyi yükseltir. Sorun kökünden çözülürse müşteri memnuniyeti artar.
• Kültürü değiştirir. “Suçlu arama” yerine “sistem geliştirme” anlayışını getirir.

Her problem bir maliyet değil, aynı zamanda bir öğrenme fırsatıdır.

Yöntemler

Kök nedeni bulmak için kullanılan başlıca araçlar:

1. 5 Neden (5 Why’s)
   • Sorunu tanımla, “Neden?” sorusunu ardı ardına sor.
   • Yüzeyden derine indikçe kök nedene ulaşırsın.
   • Örn: Tel koptu → Neden? Çekim hızı çok yüksek → Neden? Ayar yapılmadı → Neden? Talimat takip edilmedi…
2. Balık Kılçığı Diyagramı (Ishikawa)
   • Olası nedenleri kategorilere ayır: İnsan, Makine, Metot, Malzeme, Ölçüm, Çevre.
   • Görselleştirme sayesinde ekip birlikte düşünür.
3. Pareto Analizi (80/20)
   • Hataların çoğunu yaratan az sayıdaki sebebi ortaya çıkarır.
4. FMEA (Hata Türü ve Etkileri Analizi)
   • Problemler oluşmadan önce riskleri önceden değerlendirir.

Gerçek Hayattan Bir Örnek

Problem: Galvaniz hattında yüzey çizikleri.

• Neden? Tel, makaradan kaymış.
• Neden? Makarada aşınma var.
• Neden? Zamanında değişmemiş.
• Neden? Bakım planı eksik.
• Neden? Sorumluluklar net tanımlanmamış.

Kök neden: Bakım sorumluluklarının belirsizliği.
Çözüm: Görev tanımlarını netleştirmek, bakım planını dijital sisteme almak.

Bu örnek bize şunu gösterir: Sorunun kaynağı aslında tek bir kişide değil, sistemin eksikliğindedir.

Kök Neden Analizinde Yapılan Hatalar

• Belirtilere takılmak: Sorunun sadece görünen kısmını çözmek.
• Tek nedene odaklanmak: Oysa birçok faktör birleşerek kök nedeni oluşturabilir.
• Suçlu aramak: İnsan yerine sistemi geliştirmeye odaklanmak gerekir.
• Acele etmek: Yeterince derine inmeden çözüm kararı almak.

Kök Neden Analizi, bir problemi çözmenin ötesinde, tekrarını önlemenin yoludur.
Her RCA çalışması, işletmeye şu kültürü kazandırır:
“Sorunlar düşman değil, öğrenme fırsatıdır.”

“Belirtileri tedavi etmek kolaydır. Asıl beceri, hastalığın kaynağını bulmaktır.”